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这不是算命|凭什么敢说心理治疗有效?

发布时间:2017/10/26  来源:  阅读次数:[]

这不是算命|凭什么敢说心理治疗有效?

图:黄蕊

文:林秀彬

问你一个问题

当你的损友一脸贱笑地问你:

“心理咨询跟算命到底有什么区别?”

你要怎么回答?

我的一般做法是——甩他一脸文献。

科学和玄学之间的一线之隔就在于科学研究不会给你模棱两可的答案。

当有人用“心诚则灵”以及“不可说”来形容算命的准确率时,科学家会告诉你,使用心理治疗是不是比不使用更好,如果好,好多少。

——不过在正式讲述这段故事之前,我可以先借Wampold大神的一段话剧透一下结局:

心理治疗比一些异常昂贵且副作用强烈的“循证医学实践”更有效。

这里所指的“循证医学实践”包括:

所有的心血管问题的干预(例如:β受体阻断剂、血管成形术、抑制素),

老年医学(例如:钙补充剂、阿仑膦酸钠治疗骨质疏松),

以及阿兹海默(布地奈德);

流感疫苗;

以及白内障手术等等(Wampold, 2007)。

循证医学实践主张:

“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,结合临床医生的个人专业技能多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制订出治疗措施。”

受循证医学影响,心理学界开始自觉制订相关的心理学实践的原则、手册、指南与标准,在学校心理学、咨询心理学、家庭心理学、行为分析、甚至各种社会服务或社区服务等等领域开展了一场声势浩大的循证实践运动(EBP movements)。

——引自百度百科

可以说循证医学实践代表了当代科学实践的时代精神。

一压死Eysenck的最后一根稻草

如果说近50年,有什么最能说明心理咨询是不是有效,恐怕非“元分析”莫属了。

说到“元分析”君到底是何方神圣,这个就会扯出来让无数人牵肠挂肚,头脑发晕,痛不欲生,求死无门的微积分概率论,以及“垂死病中惊坐起,还没学完的多元统计”。

好在我们只想回答一个简单的问题,不需要把此君解而剖之,看看肚子里是些什么公式。撇开大学挂科(shu)之神(xue)来看,元分析其实就类似于一种火锅食材——“虾滑”。

就是把之前的研究都按照各自的大小,切成相同标准的碎末,再把碎末合成一盘,上桌以飨食客。这样就省得每一只虾大小不同,每次吃还要剥皮的苦恼。蘸好酱料一口下去,你中有我,我中有你的大虾就让你尝到了这一盆虾的全部风貌(……饿了)。

元分析这盆虾滑需要大量的用大量独立的效果研究作为食材。

实际上,每个新的疗法蹦出来都要做不少研究,以此声明:“我这个方法好啊,比原来的都好……”。

这50年下来,新的治疗方法如雨后的春笋一样冒出来,又如秋后的蚂蚱一般消泯在无穷知识的田野中,积累了多少研究,这些里面又有多么可怕的个案量,想想都让科学界喜大普奔。因此,当把这一锅研究剁碎,做出来的虾滑是多么能够代表所有大虾的味道。

第一个心理治疗领域里吃元分析这盘虾滑的是Smith和Glass(1977)。

他们收集了截止1977年之前的375个研究,总共大约25000个个案进入统计(你没看错,就是二万五千余个案)。在他们1980年发表的研究中(Smith,Glass,Miller,1980)得到的最终的结果相当令人振奋——通过对475个研究的元分析结果显示,参加治疗的当事人的平均状况会比80%不参加的当事人要好。

这个结论,基本可以解答Eysenck的挑战了——心理治疗是有效的!

这个研究也被收录在了《改变心理学的40项研究》当中,足见其对心理学研究的影响之重大。

虾滑这种吃法,就这样逐渐被众人接受,使用元分析的科学家开始对各色的数据库进行各色的分析统计。

很有趣的一个后继研究是Lipsey和Wilson(1993)两个人发表的,他们居然对302个元分析文章进行了元分析。

他们的做法基本上是又收集了302盘虾滑,然后再把他们混成一团,再做成新的虾滑……这不禁又点燃了哲人们的永恒思考——哪里才是宇宙的尽头?那么元分析的元分析结论如何呢?

Lipsey和Wilson(1993)的结果是心理治疗的效应量为0.47在这里,效应量越大,证明咨询越有效)。

尽管这还是说心理咨询有效,但是跟他们前辈Smith和Glass(1977)得到的0.85的效应量差了将近一倍。这种感觉就好像——吃了两家的火锅店的虾滑,结果味道差了好多!

效应量:是研究者常用的表示一种效应大小的量。在这里面,就是用这个量形容参与心理治疗与不参与者之间到底差了多少痊愈率。0.4大概就是差了20%,0.85大概要差40%以上。也就是说这个量越大,咨询效果越明显。(这个词与读懂这篇文章关系不大,可以不懂)。

二掀桌,你们说的为毛不一样!

差了这么多的味道,如果你是消费者,大概要冲到消费者协会门口抗议,或者在315晚会上对这些无良商家的恶行大书特书一番。

这么大的差别也的确引发了人们的反思……以及反对者。

有人的地方就有政治,如果有人宣传甜豆腐脑好吃,就必然有人跳出来以鸡血万吨之势告诉大家“说甜豆腐脑好吃的都是骗子,咸豆腐脑才是王道”,这一点学术圈也不例外。

(图片引自互联网,侵删)

因此不管出于什么目的,总之反对的声音出现了——反对的声音主要是攻击元分析研究选择文章的标准会导致结论的不可靠。

鉴于科学家们清奇的脑回路,实在是不能按照常理揣测。

因此,反对者发声后,科学家们似乎完全没打算写篇文章申辩一下,而仅仅是重新算数,再发表新的数据……

一根筋的思维方式的好处就是,对知识的追求完全可以让他们“两耳不闻窗外事,一心扑在实验室”。

这大概也就解释了为什么 Eysenck引发的论战居然两轮对话之后就戛然而止,连一个末日的回响都欠奉。

再次掀起这种巨大的讨论已经是到了20世纪末,两个Shapiro (1997a, 1997b)关于心理治疗到底有没有系统性地好过安慰剂的讨论了(这也是一个重要的问题,如果大家愿意继续赏脸阅读的话,我们可以继续聊聊这段故事)。

既然反对者说控制不严格,那么就控制严格一点吧!控制的严了,那么通过率自然就低了,这是亘古不变的真理。

因此当迈入21世纪之后,使用更加严格的控制时,Cuijpers等人(2010)的一篇针对抑郁症治疗的的效果研究元分析就显示了,如果仔细选择纳入分析的文章,就会使效应量从0.67下降到0.42。

Cuijpers等人(2010)的另外一篇研究则显示,仅使用更加严格的研究会使效应量从0.74下降到0.22。        不过不管再怎么严格,心理治疗依然有效。

三到底多有效?真的很有效!!

作为一个实践者,我是不关心到底你们这帮实验室里瞎鼓捣的人算出来的数字的。

不管是0.47还是0.85对我到底有什么用?

回答这个问题,恐怕需要一点参照物来比一比。

话说,没有比较就没有伤害,由此可知,科学结论都是建立在赤裸裸的伤害上面的。

Wampold(2007)就伤害了一些循证医学实践。

比较了心理治疗和循证医学治疗效果的研究结果,发现心理治疗的效应量要大于很多已经被广泛认可的循证医学实践,也就是本文最开头的那一句话。

这段话的原文及翻译我附在本文末尾,如果再有人胆敢质疑心理治疗的有效性,我们也可以甩他们一脸数据:“心理咨询治心理疾病比吃钙片治骨质疏松都有效,不懂别嘚嘚!”(傲娇脸)

对此,Lambert(2013)还有一个异常中肯的结论——在他那本“有生之年”系列的《心理治疗与行为改变手册》当中,他如是说:

考虑到心理问题给人增加的巨大负担,以及心理治疗研究一般只持续几个星期,进入心理治疗和不使用心理治疗的当事人的好转程度已经可以用‘令人激动’来形容了。

即便是两者之间的效应量仅仅为0.4这么小的一个数据,这也已经意味着参与心理治疗的当事人有60%的改善概率,而不参加的人只有40%了。

(之所以说这本书是有生之年系列,因为这本书厚达851页,几乎不论取向地涉及了心理治疗与行为改变方方面面的研究与数据。几年就会再版一次,每版之间的区别……基本就是一本崭新的800页的书)

疾病之所以是“意外”,很大程度在于其不可控制的特性(不然保险公司也不会承保)。

就像不会每个去医院的患者都能站着出来一样,心理咨询也无法保证每个当事人都能康复。

就算是挂了一墙的锦旗的大夫,在“死生大事”面前,也只能“尽人事,听天命”而已。

从这个角度看,60%还真是很不错的数字了(更何况这个数字还算保守)。

好了,到这里我们基本可以得到结论

心理治疗是有效的,不但有效,而且效果还很不错。

那么一个崭新的问题就这么浮现在我们充满自信的脑袋里:

这么多不同的心理治疗,谁更有效?

这个直接关系到我把钱花给谁。

鉴于凡是关于钱的问题都是大问题,那么我们就在下次看看能不能解决这个要人命的大问题。

感谢闫玉朋博士提供的一揽子文献

另外,因为这段话爱上了Wampold,那么很快就有一个追偶像的机会了。

Wampold和他的学生Imel两人合著的《The Great Psychotherapy Debate》一书即将有中文版(中文名暂译《心理治疗的大讨论》)在国内出版,有兴趣的同仁可以过阵子买来翻阅,无论是研究者还是实践者都应该知道的那些关于心理治疗的事儿。

原文如下:

Moreover, a perusal of the University of Toronto’s Centre for Evidence-Based Medicine Web site reveals that psychotherapy is more effective than many evidence-based medical practices, some of which are costly and produce significant side effects, including almost all interventions in cardiology (e.g., beta-blockers, angioplasty), geriatric medicine (e.g., calcium and alendronate sodium for osteoporosis), and asthma (e.g., budesonide); influenza vaccine; and cataract surgery, among other treatments. Moreover, when directly compared in clinical trials, psychotherapy typically is as effective as pharmacological treatments of mental disorders and is more enduring (e.g., Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990). Finally, providers in private practice produce effects that are comparable to the effects achieved in clinical trials of psychotherapy (Minami et al., in press).

更有甚者,多伦多大学循证医学中心网站上面的阅读材料显示心理治疗比很多循证医学实践更有效。

这些循证医学实践非常昂贵且引发显著地副作用。

这里所指的“循证医学实践”包括所有的心血管问题的干预(例如:β受体阻断剂、血管成形术、抑制素),老年医学(例如:钙补充剂、阿仑膦酸钠治疗骨质疏松),以及阿兹海默(布地奈德);流感疫苗;以及白内障手术等等。

进一步说,在临床试验当中,心理治疗与药物治疗对心理异常的治疗效果是等效的,并且效果能够持续更久(例如: Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990)。

最后,私人执业的实践者的效果完全不低于临床试验中的治疗效果(Minami et al., 2008)

参考文献:

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive–behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283,2529–2536

Hollon, S. D., Stewart, M. O., & Strunk, D. (2006). Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 57, 285–315.

Lambert, M. (2013). Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed). New York: Wiley.

Minami, T., Wampold, B. E., Serlin, R. C., Hamilton, E., Brown, G. S., & Kircher, J. (in press). Benchmarking the effectiveness of psychotherapy treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Robinson, L. A., Berman, J. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychologi cal Bulletin, 108, 30–49. )

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive- behavioral therapy and other psychological treatments for adult depression: Meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196(3), 173–178.

Cuijpers, P. P., van Straten, A. A., Bohlmeijer, E. E.,Hollon, S. D., & Andersson, G. G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: A meta-analysis of study qualityand effect size. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry & the Allied Sciences, 40(2), 211–223.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioraltreatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181–1209.

Shapiro, A. K., & Shapiro, E. S. (1997a). The placebo: Is it much ado about nothing? In A. Harrington (Ed.), The placebo effect: An interdisciplinary exploration (pp. 12–36). Cambridge, MA: Harvard University Press.

Shapiro, A. K., & Shapiro, E. S. (1997b). The powerful placebo: From ancient priest to modern medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760

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